Vous pouvez effectuer un don par chèque ou par prélèvement automatique, dans les deux cas, merci de remplir le bon de soutien et d'expédier : - soit le bon de soutien accompagné de votre chèque - soit le bon de soutien accompagné de l'autorisation de prélèvement et d'un RIB à : l'association Eau Vive et Développement - Coêt Diquel 56310 BUBRY Nous vous remercions vivement de votre participation.

BON DE SOUTIEN

OUI, je soutiens la démarche et l'action de l'association Eau Vive et Développement au Burkina-Faso

Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Je vous envoie un don de : 50€ 75€ 100€ 150€ Autre montant : _______€ Je libelle mon chèque à l'ordre de l'Association Eau Vive et Développement Je souhaite recevoir un reçu fiscal Je ne souhaite pas recevoir un reçu fiscal Je choisis de vous procurer un soutien régulier en effectuant un don mensuel de : 15€ 20€ 30€ 50€ Autre montant : _______€ Durée de mon soutien : 1 an 2 ans 3 ans Déduction Fiscale: Vous pouvez déduire de vos impôts 66% de votre don, Date : dans la limite de 20% de votre revenu imposable. Par exemple, pour un don de 100€, vous pouvez déduire 66€ de vos impôts,Signature : et votre don ne vous coûtera que 34€.

AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier.			N° National d'Emetteur 494533
Titulaire du compte à débiter   Association Eau Vive et Développement Coêt Diquel 56310 BUBRY Nom :.......................................................... Prénom : ......................................... Adresse :.............................................................................................................. Code postal : ..................... Ville ..........................................................................
Désignation du compte à débiter
Code établissement	Code guichet	N° du compte	Clé RIB

Etablissement teneur du compte à débiter

Etablissement.................. Agence ............................ Adresse : ........................................................................... Code postal : ....................................... Ville : ........................

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